厦门市翔安区人民政府事故调查组

2025年1月9日

　　

　　2024年9月14日6时许，翔安区新店街道“厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目”内发生一起叉车伤害事故，造成一人死亡，直接经济损失约1**万元。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规，翔安区人民政府授权区住建和交通局，联合有关部门成立事故调查组，调查组下设综合组、管理组、技术组，由新店街道、区应急管理局、区市场监管局、区公安分局、区住建和交通局、区司法局、区总工会等单位人员组成，邀请区监委、区人民检察院派员参加。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料、人员询问、综合分析等方式，查明了事故经过、发生原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，制定了事故防范和整改措施。

　　经调查认定，翔安新店厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目“9·14”一般车辆伤害事故是一起因叉车司机误操作导致叉车侧翻并挤压司机致死的一般生产安全责任事故。

　　一、事故基本情况

　　（一）事故发生单位及相关单位概况

　　厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目位于翔安区新店街道洪钟大道50**-52**号，于2023年**月**日办理施工许可证，目前处于主体施工阶段。事故发生单位及相关单位概况如下：

　　1.栗*，江苏省邳州市人，出生年月为1994年**月，为涉事叉车所有人，受朱**委托以自然人身份承揽卸砖作业。

　　2.漳平市广业建材贸易店（以下简称“广业建材”），统一社会信用代码:92350881MACDFJ****；经营场所：福建省漳平市；经营者：卢**。朱**以广业建材名义与福建省高德工程建设有限公司签订煤矸石烧结砖采购合同，合同约定由广业建材作为销售方负责送货到指定地点。

　　3.福建省高德工程建设有限公司（以下简称“高德建设”），厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目施工单位，统一社会信用代码91350521156220****；公司地址：惠安县螺城镇；法定代表人：林**。

　　4.福建致昇建设发展有限公司，厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目监理单位，统一社会信用代码91350105MA34CL****；公司地址：福建省福州市闽侯县；法定代表人：赵**。

　　5.伏**（死者），江苏省邳州市人，出生年月为1992年**月，受雇于栗*，事故当天由栗*安排操作叉车卸砖。

　　6.朱**，煤矸石烧结砖采购合同销售方实际主体，经陈**介绍向“厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目”供应煤矸石烧结砖并以广业建材名义与高德建设签订煤矸石烧结砖采购合同。

　　（二）涉事叉车情况

　　涉事车辆型号：CPC，配置号：35-Q15K，额定起重量3500kg，产品编号：020358L3297，自重4700kg，制造许可证号：TS2510318-2021，制造日期：2019年12月16日，特种设备代码：511010318201960278，机械环保代码：L78110353K38L3297。生产厂家：衡阳合力工业车辆有限公司。现场勘查发现该车左后轮磨损程度明显高于右后轮（详见下图）。

　　（三）事故发生单位安全管理情况

　　栗*为叉车所有人，未严格执行设备使用单位的有关法定职责：未对雇佣的作业人员进行必要的安全教育和技能培训；名下叉车均未按规定及时申报并接受检验；未建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度和制定叉车操作规程；未建立叉车安全技术档案；未认真核实作业人员资格，对作业人员未按照规定取得相应操作资格的情况未排查、未整改。

　　（四）事故发生经过

　　根据现场勘验笔录及各有关单位相关人员的询问笔录，事故发生经过如下：

　　1.9月13日14时58分，项目管理人员陈**通知陈**安排两车砖到项目，陈**通知朱**发货并安排叉车卸货。接着朱**联系栗*安排卸货，栗*安排伏**于9月14日上午到工地卸砖。

　　2.9月14日5时29分，伏**到达工地现场开始卸砖，第一趟将砖卸在地下室顶板上。

　　3.5时30分许，泥水班组长唐**到达现场，与门卫许**（兼进场材料数量核对工作）一起上前要求伏**把砖卸到地下室，而后三人一同到地下室确认卸砖位置。确认后，泥水班组长唐**与泥水工人杜**共同清理地下室坡道障碍物。

　　4.6时30分许，伏**按要求往地下室卸完一趟砖后，空车倒车上坡，在坡道顶停下一会，又突然驶向地下室。随即唐**与杜**听到一声巨响，两人马上跑到坡道转弯处查看，发现叉车已经侧翻，伏**右腿被压在叉车下，头部流血。唐**马上电话通知项目部管理人员，并拨打120。

　　5.6时40分许，项目部管理人员到达现场，拨打119及110，并组织20余名工人利用钢管等，将叉车撑起，与伤者分离。

　　6.6时50分许，119、110、120陆续到达现场实施救援，伏**经当场抢救无效死亡。

　　（五）事故现场情况

　　事故现场位于“厦门华天涉外职业技术学院（二期）-办公室及公寓型宿舍楼项目”地下室坡道转弯处。坡道处于结构面状态，尚未铺装，表面有砂石等碎块状杂物，坡道上端接有5-6米长的土路。

　　（六）人员伤亡和财产损失情况

　　事故造成1人死亡，死亡人员伏**，男，32岁，1992年*月*日出生，身份证号：32038219920401****。截至目前，依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-1986）等标准和规定，事故造成直接经济损失约1**万元。

　　二、事故应急处置及评估情况

　　（一）事故信息接报及响应情况

　　9月14日6时30分许，伏**空车从地下室坡道顶部突然驶向地下室，并发生侧翻。泥水班组长唐**见状立即电话通知项目部管理人员，并拨打120。

　　6时40分许，项目部管理人员到达现场，同时拨打119及110，并组织20余名工人利用钢管等，将叉车撑起和伤者分离。

　　6时50分许，119、110、120陆续到达现场开展救援工作，伏**经当场抢救无效死亡。

　　（二）事故应急处置情况

　　事故发生后，高德建设有关负责人与栗*先后到达事故现场并立即启动事故应急救援预案组织救援，组织工人利用钢管等，将叉车撑起和伤者分离，同时报警以及向相关政府部门报告事故情况。接报事故后，翔安区安委办立刻组织区应急管理局、住建和交通局、公安分局、市场监管局、新店街道等部门到事故现场进行实地勘查和调查取证，并处理相关善后事宜。

　　9月18日，依据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定以及翔安区人民政府的授权，区住建和交通局牵头成立事故调查组，根据《生产安全事故调查处理规范指引》等要求开展事故调查工作。

　　（三）事故应急处置评估结论

　　从事故应急处置总体情况看，这起事故高德建设现场管理人员与叉车所有人栗*先期处置及时，各有关单位应急救援预案启动迅速，事故信息报告和救援信息传递沟通顺畅、及时，事故现场管控有序，处理工作得当。

　　三、事故原因分析

　　事故直接原因是：司机伏**误操作引发叉车快速下坡并向右转弯，加上场地路线不良因素影响，最终导致叉车重心失稳翻车，发生亡人事故。

　　（一）直接原因分析

　　事故调查组对此次事故进行了分析，认为导致事故发生的原因有三点：一是在空车状态下，伏**倒车上坡已经到达坡顶并短暂停车，本应继续倒车再去运砖，却误操作从坡顶快速向坡下行驶；二是伏**安全意识淡薄，现场监控及勘验笔录显示，伏**未按规定佩戴安全带和安全帽，未穿防滑鞋；三是伏**未按照规定取得叉车操作资格，未经安全教育培训上岗。

　　（二）间接原因分析

　　1.栗*作为叉车所有人，未严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》有关规定：未对伏**进行必要的安全教育和技能培训；未认真核实作业人员资格，将叉车交予未按照规定取得相应操作资格的伏**操作；未对名下叉车进行经常性维护保养和定期检测，涉事叉车左后轮严重磨损仍在使用，影响作业安全；未建立安全管理制度和制定叉车操作规程；未建立叉车安全技术档案。

　　2.高德建设作为项目施工单位，施工现场安全管理存在漏洞，未建立叉车安全管理岗位责任，未能及时发现和纠正叉车作业行驶路线不良等安全隐患；现场工作人员对叉车作业行驶路线坡度较大、平整度较差可能导致叉车失稳的隐患认识不到位，盲目安排叉车司机改变卸货作业路线；未监督、教育伏**按照使用规则佩戴安全带、安全帽及防滑鞋。

　　四、部门履职情况

　　区应急管理局、公安分局、住建和交通局、市场监管局，新店街道在事故发生后第一时间赶赴现场，组织现场初级勘验，并要求相关单位保护好现场，对相关人员制作了问询笔录。

　　五、有关责任单位存在的主要问题

　　1.栗*作为本项目卸砖作业的承揽人，也是叉车所有人，主要问题有：违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条规定，未对所雇佣的作业人员进行必要的安全教育和技能培训，导致叉车司机未按照使用规则佩戴安全带、安全帽及防滑鞋；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十四条规定，将叉车交予未按照规定取得相应操作资格的作业人员使用；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十五条规定，未对名下叉车进行经常性维护保养和定期检测，涉事叉车左后轮严重磨损，运行状况不良；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条规定，未建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，未制定叉车操作规程；违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十五条规定，未建立叉车安全技术档案。

　　2.高德建设作为事故所在工程项目的施工单位，违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条规定，未建立叉车安全管理岗位责任，未及时发现和纠正叉车作业行驶路线不良等安全隐患。现场工作人员对叉车作业行驶路线坡度较大、平整度较差可能导致叉车失稳的隐患认识不到位，盲目安排叉车司机改变卸货作业路线；违反《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定，未监督、教育叉车司机按照使用规则佩戴安全带、安全帽及防滑鞋。

　　六、对有关责任人员和责任单位的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

　　伏**，男，群众，叉车司机。未按照规定取得叉车操作资格，未经安全教育培训上岗；作业时未佩戴安全带和安全帽，未穿防滑鞋；有意识到场地路线不良情况但未拒绝有关工作人员的要求；误操作引发叉车快速下坡并向右转弯，最终导致车辆侧翻，身体脱离叉车被叉车挤压身亡，对事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免予追究责任。

　　（二）建议给予行政处罚人员

　　栗*，男，群众，项目卸砖作业承揽人、叉车所有人。未对作业人员进行必要的安全教育和技能培训；将叉车交予未按照规定取得相应操作资格的作业人员使用；未按规定对名下叉车进行保养和定期检测；未建立岗位责任、隐患治理、应急救援等安全管理制度，未制定叉车操作规程；未建立叉车安全技术档案，对事故发生负有领导责任。

　　违反《中华人民共和国特种设备安全法》第十三条、第十四条、第十五条、第三十四条、第三十五条规定。

　　建议由区住建和交通局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对其进行行政处罚。

　　（三）建议给予行政处罚单位

　　福建省高德工程建设有限公司

　　施工现场安全管理存在漏洞，未建立叉车安全管理岗位责任，未及时发现和纠正叉车作业行驶路线不良造成的安全隐患；未监督、教育叉车司机按照使用规则佩戴安全带、安全帽及防滑鞋,对事故发生负有责任。

　　违反《中华人民共和国特种设备安全法》第三十四条及《中华人民共和国安全生产法》第四十五条规定。

　　建议由区住建和交通局依照《中华人民共和国特种设备安全法》第九十条规定，对其进行行政处罚。

　　（四）其他处理建议

　　朱**，煤矸石烧结砖采购合同销售方实际主体，以广业建材名义供货并委托栗*卸货，未认真核查栗*及其叉车的安全生产资格条件，存在选任过错行为，除依法承担相应的赔偿等责任外，建议由高德建设督促其和广业建材在工地供应所涉业务活动予以规范经营，并将规范整改处理结果上报事故调查组。

　　七、事故整改和防范措施

　　1.认真吸取教训，切实进行整改。自然人栗*及福建省高德工程建设有限公司要深刻吸取事故教训，按照《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》（TSG81-2022）要求，严格执行该规程关于叉车使用的管理规定，全面落实安全主体责任。要全面查漏补缺，健全安全管理组织和机构，全面落实各级人员岗位职责，全面排查治理事故隐患，切实加强叉车等场(厂)内专用机动车辆的安全管理。

　　2.切实加强员工安全培训教育，提高员工安全意识。自然人栗*及福建省高德工程建设有限公司要以此次事故为教训，定期组织员工参加安全培训，提高员工的安全意识，杜绝违规作业行为。

　　3.举一反三，持续加强安全监管。区住建和交通局要加强所管辖房屋市政工程工地用叉车的使用监管，杜绝未定期检测、无证作业、违规作业等行为发生。区市场监管局要加强辖区工厂厂区、旅游景区、游乐场等特定区域叉车的安全监管，督促有关企业和个人严格落实《场(厂)内专用机动车辆安全技术规程》有关要求，与建设等行业主管部门形成监管合力，最大程度减少有问题的叉车流入工地，确保全区场(厂)内专用机动车辆安全形势平稳可控。区应急管理局要做好安全生产综合监督管理工作，指导各镇（街）做好企业服务和强化监管工作，协助做好场(厂)内专用机动车辆安全监督检查和安全防范工作，共同抓好场(厂)内专用机动车辆安全监管工作，防止类似事故再次发生。