2024年8月8日上午10时许，福建省厦门双十中学发包给厦门骏菱建筑工程有限公司的翔安校区初中部教师公寓加装电梯工程项目在人工挖孔桩作业时，桩孔内透水，造成在桩孔底部作业的人员溺亡。

　　2024年8月14日，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等法律法规及有关规定，经翔安区人民政府授权，成立由翔安区市场监管局牵头，区应急管理局、金海街道办事处、区住建和交通局、区教育局、区司法局、区总工会、厦门市公安局翔安分局等部门人员组成的翔安区金海街道“8·8”一般电梯加装桩孔溺亡生产安全事故调查组（以下简称“调查组”）,并邀请区纪委监委、思明区人民政府派员参加，同时聘请1名地质专家参与事故技术调查。

　　经调查，厦门骏菱建筑工程有限公司8·8加装电梯工程项目桩孔内透水事故是一起因企业安全生产主体责任不落实导致的一般生产安全责任事故。

　　一、事故发生单位概况

　　（一）事故相关单位情况

　　1.施工单位。厦门骏菱建筑工程有限公司（以下简称骏菱建筑公司）。统一社会信用代码为：91350203MA320FA5X1。公司住所：厦门市思明区湖滨南路328号亿宝大厦702室。法定代表人为：项德寿。经营范围：房屋建筑业；钢结构工程施工；建筑装饰业；架线及设备工程建筑；管道工程建筑；电气安装；管道和设备安装；其他未列明建筑安装业；公路工程建筑；市政道路工程建筑；其他道路、隧道和桥梁工程建筑；水源及供水设施工程建筑；工矿工程建筑；园林景观和绿化工程施工；土石方工程（不含爆破）；其他未列明土木工程建筑（不含须经许可审批的事项）；建筑物拆除活动（不含爆破）；建筑劳务分包；未列明的其他建筑业；建筑工程技术咨询（不含造价咨询）；基础地质勘查；地质勘查技术服务；建设工程勘察设计；工程管理服务。公司持有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D335182816），资质类别及等级：建筑工程施工总承包叁级、地基基础工程专业承包叁级、钢结构工程专业承包叁级，有效期至2025年6月3日。持有《安全生产许可证》（编号：闽JZ安许证字〔2020〕XMSM0001-2）,有效期至2026年5月11日。

　　2.建设单位。福建省厦门双十中学（以下简称双十中学）。统一社会信用代码12350200426602754R，法定代表人为黄强，住所为福建省厦门市湖里区枋湖路789号。

　　3.代建单位。国机陆原工程设计研究有限公司（以下简称国机陆原公司）。统一社会信用代码为913502001550254648，法定代表人为王红旗，住所为厦门市思明区湖滨北路10号7C室。经营范围：许可项目：建设工程设计；建设工程监理；建设工程质量检测；建筑智能化系统设计；文物保护工程设计；建设工程勘察；文物保护工程勘察；建设工程施工。

　　4.监理单位。福建福屹工程管理有限公司（以下简称福屹公司），统一社会信用代码为9135020373801824X4，法定代表人为沈珣，住所为厦门市思明区桃园路16号903室之四。经营范围：工程管理服务；工程技术服务（规划管理、勘察、设计、监理除外）；招投标代理服务；政府采购代理服务；工程造价咨询业务；信息技术咨询服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；物业服务评估；技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；技术推广服务；建筑防水卷材产品销售；建筑用钢筋产品销售；建筑材料销售；广告制作；业务培训（不含教育培训、职业技能培训等需取得许可的培训）；教育咨询服务（不含涉许可审批的教育培训活动）。公司取得房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级资质，有效期至2028年12月22日。

　　（二）项目情况

　　2024年7月2日，骏菱建筑公司通过竞标取得双十中学翔安初中校区教师公寓加装电梯工程项目，项目的成交价为608302.81元（该标的由骏菱建筑和厦门骏菱电梯工程有限公司两家公司联合体中标）；7月19日，昌*军和昌*权首次到工地现场，7月20日起，昌*军和昌*权进场开始作业，采用人工挖孔桩的工艺进行施工，截至8月7日，四个桩孔中的三个已经挖至13.8米，剩余一个桩孔已挖至12米。

　　（三）事故当事人情况

　　陈*辉，男，汉族，身份证号码：3505************38，骏菱建筑公司员工，为本次加装电梯工程的项目负责人；

　　项*民，男，汉族，身份证号码：3623************3X，骏菱建筑公司总经理；

　　梁*研，男，汉族，身份证号码： 1521************1X，福屹公司员工，为本次加装电梯工程的监理负责人；

　　李*，男，汉族，身份证号码：3501************37，国机陆原公司员工，为本次加装电梯工程的代建负责人；

　　昌*军，男，汉族，身份证号码：5221************36，为本次事故遇难人员。

　　二、事故发生经过、救援及善后情况

　　2024年7月19日，昌*军和昌*权承接厦门骏菱建筑工程有限公司的电梯加装项目的4个桩孔的挖掘施工，施工方式采用人工方式。截至8月7日，4个桩孔中的3个已经要到预期的13.8米深，剩余1个深度约12米。8月8日上午6时，昌*军和昌*权到工地现场准备施工，发现4个桩孔内均有8、9米深的积水，两人开始用抽水机将桩孔内的积水抽出后，昌*权在上面搅拌水泥，昌*军下到桩孔底部准备孔壁制膜；10时10分，桩孔底部突然迅速且大量涌水，昌*军被水冲上来后又沉下去；昌*权随即报警，消防部门出动到场救援，于中午12时3分将昌*军从桩孔内救出，救出时昌*军已无生命特征。

　　

图1.事故现场

　　

图2.事故现场示意图

　　8月16日，昌*军家属与厦门骏菱建筑工程有限公司签订《人民调解协议书（编号：厦翔金人调〔2024〕013号）》，本起事故的民事善后工作处理完毕。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　本次事故造成一人死亡，造成直接经济损失115.5万。

　　四、事件发生的原因和事故性质

　　(一)事故直接原因

　　事故桩孔深12m，挖穿了中砂，刚进入残积砂质粘性土。残积砂质粘性土属特殊性土，受扰动后遇水软化崩解。昌*军开挖到该土层，对该土层产生了扰动，由于挖深已在地下水位以下，受扰动的残积砂质粘性土充分泡水，产生软化崩解。8月8日，昌*军下井作业时进行了抽水，挖孔作业时软化崩解的残积土产生流泥，在孔深12m附近的孔壁周边形成了由桩孔侧壁向孔内流泥的塌陷区，砂层中的承压水在水压力作用下，通过塌陷区涌入桩孔，导致桩孔内水位瞬间上升，昌*军因未采取任何安全措施，无法及时从桩孔底部撤离，导致淹溺。

　　（二）事故间接原因

　　1.骏菱建筑公司安全生产主体责任落实不到位

　　安排未取得相应资质的人员负责现场项目管理[1]；未按照桩基设计文件要求进行施工，擅自采用人工挖孔桩的工艺进行施工，且未在危险性较大的分部分项工程（以下简称“危大工程”）施工前编制专项施工方案[2][3][4][5]；未向一线作业人员配备安全保护装置[6][7]; 未认真落实施工现场安全管理，对作业人员未佩戴安全带下去桩孔底部施工没有及时制止[8]；未对现场作业人员进行安全教育培训和考核[9][10][11][12]；公司未对现场管理人员落实现场管理情况进行监督检查[13][14]。

　　2.福屹公司监理职责落实不到位

　　对施工现场的监管失察，在实际施工发生变更需要完成变更设计相关手续后才能施工的情况下，对施工单位擅自更改设计采用危险性较大的人工挖孔桩工艺未采取有效措施强令停工[15]；未履行好监理职责，在施工期间没有常驻现场进行监管[16]。

　　3.国机陆原公司履行代建单位职责不到位

　　安全生产统一协调、管理不到位，在建设单位已经召开交底会的情况下，对施工单位未按设计施工方案进行施工没有及时制止，对监理单位监管缺位[17]。

　　4.双十中学履行建设单位职责不到位

　　安全生产统一协调不到位，未及时督促代建单位、监理单位落实责任。

　　（三）事故定性

　　该起事故属一起因企业安全生产主体责任不落实导致的一般的生产安全责任事故。

　　五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

　　（一）因在事故中死亡免予追究责任人员

　　昌*军，安全意识薄弱，到桩孔底部作业时未佩戴好安全带，导致桩孔底部大量涌水时，桩孔上部人员无法及时开展救援，导致其自身无法脱困，对该起事故负有责任。鉴于其在事故中已身亡，建议免予追究其责任。

　　（二）对事故有关责任人员和责任单位的处理建议

　　1.骏菱建筑公司，作为该加装电梯项目的承包方，安全生产主体责任落实不到位，存在未向一线作业人员配备安全保护装置; 未认真落实现场施工安全管理，对作业人员未佩戴安全带下去桩孔底部施工没有及时制止；未对现场作业人员进行安全教育培训和考核；未对现场管理人员落实现场管理情况进行监督检查。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项的规定,由区应急管理部门给予行政处罚。安排未取得相关资质的人员担任项目负责人；采用落后淘汰的人工挖孔桩的施工工艺、擅自改变基础设计方案未组织相关单位进行论证、未制定危险性较高的施工专项方案，建议有管辖权的住建部门依据《中华人民共和国建筑法》《建设工程质量管理条例》《建设工程安全生产管理条例》相关规定予以处罚。

　　2.福屹公司，作为该加装电梯工程项目的监理单位，监理职责落实不到位。在施工方未提供施工方案的情况下默许开工；对施工现场的监管失察，对施工单位擅自采用危险性较大的人工挖孔桩工艺没有予以制止。对事故的发生负有监督责任，建议有管辖权的住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第一项的规定和《建设工程质量管理条例》的相关规定给予行政处罚。

　　3.国机陆原公司，作为该加装电梯项目的代建单位，职责履行不到位。安全生产统一协调、管理不到位，对施工单位擅自改变施工设计方案进行施工的情况没有及时制止，管理失察。对事故的发生负有管理责任，建议有管辖权的住建部门根据《厦门市人民政府关于印发政府投资项目代建制管理办法的通知》予以处理。

　　4.陈*辉，作为本次加装电梯工程的项目负责人和安全生产管理机构负责人，未有效履行安全生产管理机构规定的相关职责。一是未组织从业人员进行安全生产教育和培训并记录；二是未对安全生产状况进行检查，对该起事故负有责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定予以行政处罚。未取得相关资质从事建设项目管理，建议有管辖权的住建部门依据《建设工程安全生产管理条例》相关规定予以处理。

　　5.项*民，作为骏菱建筑公司的总经理，一是未组织人员对项目施工安全进行检查，督促、检查本单位的安全生产工作不力；二是未保证本单位安全生产投入的有效实施，对该起事故负有责任，建议由区应急管理部门依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项的规定予以行政处罚。

　　6.梁*研，作为监理单位福屹公司派驻该项目的现场监理负责人，对施工单位擅自改变基础设计方案未组织相关单位进行论证的行为，未及时要求施工单位整改或者暂时停止施工，建议有管辖权的住建部门依据相关规定予以处理。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）骏菱建筑公司要切实履行企业主体责任。一是进一步完善安全生产责任制的体系建设,明确各岗位职责、健全各项安全生产规章制度和操作规程；二是组织本单位有资质的相关人员，按照经审查合格的施工图设计文件和施工技术标准进行施工；三是加强危险性较大的分部分项工程管控，按照施工图设计文件组织制定专项施工方案，并向有关人员进行安全技术交底；四是加强隐患排查治理工作，组织公司专职安全生产管理人员对施工现场监督检查，发现事故隐患及时向项目负责人和公司报告；五是组织开展安全生产教育培训考核，特别要加强建设项目临时用工人员的安全教育培训工作，未经培训考核严禁上岗；六是严格落实施工企业负责人及项目负责人施工现场带班，坚决执行公司安全生产各项规章制度和操作规程。

　　（二）福屹公司要严格履行安全监理职责。要按照法律法规、技术标准、设计文件和工程承包合同规定，选派符合条件的监理人员，对工程质量、安全实施全程监督；严格审查施工单位资质及管理人员资格，督促施工单位落实安全制度，发现存有重大隐患或违法施工行为，责令停止施工并向建设行政主管部门报告。

　　（三）国机陆原公司要落实代建单位工程管理制度。要严格审查施工单位及相关人员的资质，坚决杜绝擅自组织施工、擅自更改设计的施工方案等非法违法行为；加强对施工安全的监管。

　　（四）双十中学要履行建设单位职责。按照招投标合同中的要求，加强对施工、监理、代建等单位落实施工安全管理情况的严格管理，防范和化解项目施工过程中的事故隐患；依照代建合同约定，对代建单位履职不到位的行为予以处理。

　　（五）住建和交通部门要落实建设工程安全生产监督管理责任。加强对建筑行业领域内相关单位从事电梯加装土建施工的安全管理进行指导和监督，尤其是对采用限制实施的人工挖孔桩施工工艺进行作业的，要对现场施工与安全管理开展监督抽查；要加强对从事工程监理、代建等行业单位履行职责、落实施工安全管理情况的监管。

　　（六）镇街要履行属地职责。根据《厦门市小散工程和零星作业安全生产纳管办法》规定，做好辖区内限额以下的电梯设备加装工程的信息登记、安全提醒告知、安全宣传警示和日常安全巡查，对属于授权范围内的执法事项，依法查处小散工程和零星作业中存在的安全生产违法行为；对授权范围以外的，及时协调区相关部门依法查处。

 

　　翔安区“8•8”厦门骏菱建筑工程有限公司   

　　加装电梯项目桩孔内透水一般生产安全事故调查组   

　　2024年9月27日    

　　注：

　　[1]《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款：施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。

　　[2]《中华人民共和国建筑法》第三十八条：建筑施工企业在编制施工组织设计时，应当根据建筑工程的特点制定相应的安全技术措施；对专业性较强的工程项目，应当编制专项安全施工组织设计，并采取安全技术措施。

　　第五十八条第二款：建筑施工企业必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得偷工减料。工程设计的修改由原设计单位负责，建筑施工企业不得擅自修改工程设计。

　　[3]《建设工程质量管理条例》第二十八条第一款：施工单位必须按照工程设计图纸和施工技术标准施工，不得擅自修改工程设计，不得偷工减料。

　　[4]《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第三条第一款：本规定所称危险性较大的分部分项工程（以下简称“危大工程”），是指房屋建筑和市政基础设施工程在施工过程中，容易导致人员群死群伤或者造成重大经济损失的分部分项工程。

　　第三条第二款：危大工程及超过一定规模的危大工程范围由国务院住房城乡建设主管部门制定。

　　《住房城乡建设部办公厅关于实施〈危险性较大的分部分项工程安全管理规定〉有关问题的通知》（建办质〔2018〕31号）附件1《危险性较大的分部分项工程范围》第七点“其他”第三项：人工挖孔桩工程。

　　[5]《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十条第一款：施工单位应当在危大工程施工前组织工程技术人员编制专项施工方案。

　　[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。——第九十九条第五项

　　[7]《建设工程安全生产管理条例》第三十二条第一款：施工单位应当向作业人员提供安全防护用具和安全防护服装，并书面告知危险岗位的操作规程和违章操作的危害。

　　[8]《建设工程安全生产管理条例》第二十三条第一款：施工单位应当设立安全生产管理机构，配备专职安全生产管理人员。

　　第二十三条第二款：专职安全生产管理人员负责对安全生产进行现场监督检查。发现安全事故隐患，应当及时向项目负责人和安全生产管理机构报告；对违章指挥、违章操作的，应当立即制止。

　　[9]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。——第九十七条第三项

　　[10]《中华人民共和国建筑法》第四十六条：建筑施工企业应当建立健全劳动安全生产教育培训制度，加强对职工安全生产的教育培训；未经安全生产教育培训的人员，不得上岗作业。

　　[11]《建设工程安全生产管理条例》第三十六条第二款：施工单位应当对管理人员和作业人员每年至少进行一次安全生产教育培训，其教育培训情况记入个人工作档案。安全生产教育培训考核不合格的人员，不得上岗。

　　[12]《建设工程质量管理条例》第三十三条：施工单位应当建立、健全教育培训制度，加强对职工的教育培训；未经教育培训或者考核不合格的人员，不得上岗作业。

　　[13]《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第二款：生产经营单位应当建立相应的机制，加强对全员安全生产责任制落实情况的监督考核，保证全员安全生产责任制的落实。

　　[14]《危险性较大的分部分项工程安全管理规定》第十七条第三款：施工单位应当按照规定对危大工程进行施工监测和安全巡视，发现危及人身安全的紧急情况，应当立即组织作业人员撤离危险区域。

　　[15]《建设工程安全生产管理条例》第十四条第二款：工程监理单位在实施监理过程中，发现存在安全事故隐患的，应当要求施工单位整改；情况严重的，应当要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。

　　[16]《建设工程质量管理条例》第三十七条第一款：工程监理单位应当选派具备相应资格的总监理工程师和监理工程师进驻施工现场。

　　[17][《厦门市人民政府关于印发政府投资项目代建制管理办法的通知》第九条第五项、第九项：建设实施阶段代建单位履行下列职责：（五）与监理、施工、主要材料设备供应、监测检测等单位签订合同，并对其在项目质量和安全生产管理等的履约履责情况进行监督，支付项目建设相关费用；（九）组织项目施工,办理项目施工中出现的设计变更、概算调整等报批手续。